Formularz zgłoszeniowy na Zegar Rodzinny

    Uwaga. W warsztatach mogą uczestniczyć osoby pełnoletnie
    Prosimy o wypełnienie wszystkich pól w formularzu

    Imię i nazwisko członka rodziny (1)
    Wiek

    Imię i nazwisko członka rodziny (2)
    Wiek

    Imię i nazwisko członka rodziny (3)
    Wiek

    (Przy zgłoszeniu tylko dwóch osób, należy wpisać myślnik. Przy zgłoszeniu większej liczby członków rodziny, należy dane kolejnych osób wpisać w rubryce "Inne uwagi/informacje".)

     


    Adres zgłaszającego (ulica, nr domu i mieszkania) Kod pocztowy Miejscowość (oraz kraj, jeśli nie jest nim Polska)

    Telefon (osoby do kontaktu) Adres e-mail

    Co skłania Was do udziału w tych warsztatach i czego oczekujecie?

    Inne uwagi/informacje, które uważasz za ważne i chcesz przekazać DFD przed rozpoczęciem sesji/warsztatów

    Oświadczam, że zgłoszone osoby nie mają przeciwwskazań psychologicznych i zdrowotnych (poważne schorzenia, leki) do wzięcia udziału w warsztatach. (W przypadku wątpliwości napisz o nich w rubryce "Inne uwagi/informacje")

    W przypadku rezygnacji z udziału zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym Sekretariat DFD – telefonicznie lub e-mailowo

    Chcę otrzymywać propozycje DFD w Kaliszu na mój adres e-mail

    Uwaga!

    Zbierane informacje nie naruszają ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883, 1997 r.). Posłużą one przy podejmowaniu decyzji o przyjęciu na warsztaty. Z przesłanych informacji skorzysta wyłącznie Zarząd DFD oraz osoby prowadzące warsztaty. Zapewniamy o zachowaniu pełnej dyskrecji.

    Ważna informacja!

    W razie braku potwierdzenia w ciągu trzech dni roboczych od momentu wysłania wypełnionego formularza zgłoszeniowego, prosimy o kontakt telefoniczny lub e-mailowy.

    Przepisz ten kod: captcha